La gente comete errores

 

Un proceso que maneja sustancias químicas peligrosas como el monómero de cloruro de vinilo, debe tener varias capas de protección, para evitar graves consecuencias como resultado del error humano. La gente comete errores y es vital que el diseño del proceso, evite en lo posible los errores humanos y/o minimice las consecuencias del error humano.

Este caso muestra también, la problemática de no investigar los incidentes, es decir eventos que no tuvieron consecuencias, pues finalmente estos incidentes se repiten hasta llegar a ser un accidente grave.

El video muestra las consecuencias de una explosión de monómero de cloruro de vinilo, utilizado para producir PVC.

El principal resultado de un análisis de riesgos/peligros, son las recomendaciones sugeridas por el grupo de análisis. Si el área administrativa, no pone en práctica las recomendaciones generadas en éstos análisis, las consecuencias pueden ser terribles, con graves pérdidas humanas, económicas y/o daño al medio ambiente.

¿Considera usted que la persona que sobrepasó la única salvaguarda del proceso, lo hizo de manera excepcional o era algo recurrente?, ¿Es un error humano o una falla en la administración del proceso? ¿Porqué las personas sobrepasan las capas de protección del proceso?

El video original en inglés lo puede ver en www.csb.gov

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