El confiar en una válvula "check", como única salvaguarda o capa de protección, es un error crítico en el manejo de sustancias altamente inflamables como el acetileno. Si a esto se agrega la falta de procedimientos operativos y no cumplir con los estándares de NFPA u otras prácticas recomendadas de ingeniería, es una invocación para el desastre.
Este accidente se debe a un flujo inverso de acetileno. El "flujo inverso", es una de las desviaciones del intento de diseño del proceso, que se analiza con la metodología de análisis de riesgos/peligros denominada Hazop. Otros accidentes causados por flujo inverso son el de Bophal en la India que mató entre 6000 a 8000 personas en la primera semana después del accidente y al menos otras 12,000 fallecieron posteriormente como consecuencia directa de la catástrofe.
El video original en inglés lo puede ver en www.csb.gov.
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